La eficacia y seguridad del uso de citrato de sildenafil en el tratamiento de la disfunción eréctil

Actualmente, existe una cantidad bastante grande de métodos efectivos de tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil (DE). La elección del método de tratamiento está determinada por su invasividad. En el caso de una efectividad insuficiente, una técnica menos invasiva se traslada a otra más invasiva. Por tanto, la mayoría de los médicos comienzan el tratamiento con un inhibidor oral de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que no es eficaz con inyecciones intracavernosas o dispositivos de vacío. También es posible el tratamiento combinado. Con la ineficacia de tales técnicas, es posible realizar una cirugía (faloprostética).

Sildenafil es el primer inhibidor de la PDE5

Los inhibidores de la PDE5 son fármacos orales muy eficaces y seguros para el tratamiento de la disfunción eréctil y se recomiendan como terapia de primera línea. El número de pacientes que toman estos fármacos sigue aumentando en paralelo con la creciente prevalencia de la DE.

En 1998, el medicamento sildenafil fue aprobado para uso clínico. Este momento se convirtió no solo en un punto de partida para la existencia de otro fármaco en el mercado farmacológico. Resultó ser el comienzo de una nueva era en el campo de la medicina sexual, marcada por un verdadero avance en las áreas fundamentales y clínicas, así como en la percepción pública de la patología sexual.

El sildenafil fue el primer tratamiento oral eficaz y seguro para la disfunción eréctil. La historia del descubrimiento del sildenafil estuvo precedida por la acumulación de conocimientos sobre el papel del óxido nítrico en el mantenimiento del estado funcional normal del sistema cardiovascular, que fue iniciada por R.R. Furchgott y J.V. Zawadski. Sin embargo, el uso actual del fármaco como terapia para la disfunción eréctil es un ejemplo de cómo la observación accidental puede tener un gran impacto en el curso del progreso científico. En el curso de los ensayos clínicos de las propiedades antianginosas del sildenafil, los investigadores observaron que, aunque tomar el fármaco no se acompaña de una mejora clínica significativa en el curso de la angina de pecho, en muchos pacientes conduce al desarrollo de una especie de «efecto secundario «, que consistió en mejorar la función eréctil. Esta observación motivó más investigaciones sobre el uso potencial de esta sustancia en el tratamiento de la disfunción eréctil.

El descubrimiento del sildenafil, un inhibidor selectivo de la PDE-5, ha llevado a numerosos estudios fundamentales que muestran que es este tipo de enzima la que domina en el tejido cavernoso, lo que asegura la selectividad del fármaco. Cabe señalar que estos estudios también permitieron dilucidar los mecanismos de acción de otros fármacos que se han utilizado en la práctica clínica durante mucho tiempo, en particular papaverina y prostaglandina E1, y ampliar significativamente el conocimiento sobre el mecanismo de la erección y su trastornos que conducen a la disfunción eréctil.

La aparición del sildenafil también ha influido mucho en la investigación clínica en el campo de la medicina sexual. En los últimos años, se ha aclarado la terminología, se han desarrollado nuevas definiciones de diversas formas de disfunciones sexuales. Los ensayos clínicos de sildenafil han estimulado la creación de nuevos diarios y cuestionarios para evaluar el estado de la función sexual masculina. El análisis de los indicadores demográficos de los participantes en ensayos clínicos a gran escala reveló factores de riesgo para la disfunción eréctil, lo que, a su vez, contribuyó a la comprensión de su patogenia.

La aparición del sildenafil tuvo una gran respuesta pública. Una gran cantidad de pacientes con disfunción eréctil, que no habían visto previamente a un médico, recibieron esperanzas de restablecimiento de la función sexual y, hasta la fecha, millones de hombres en todo el mundo han vuelto a la vida sexual normal gracias al uso de este fármaco.

La dosis del fármaco se selecciona por titulación, a partir de 50 mg, seguida de un cambio en la dosis (ya sea una disminución a 25 mg o un aumento a 100 mg), según el efecto y la tolerabilidad. El sildenafil se toma 1 r. / Día, 1 hora antes de la relación sexual prevista. La acción de la droga comienza 40-60 minutos después de la ingestión y dura 3-5 horas. Es importante tener en cuenta que tomar el medicamento por sí solo no conduce a una erección y es necesaria la estimulación sexual para iniciar su acción.

Sildenafilo está contraindicado en pacientes que toman nitratos, pacientes con hipotensión, insuficiencia hepática grave (el fármaco es metabolizado por el citocromo P450 3A4 hepático) y retinopatía pigmentosa.

La eficacia clínica del sildenafil se ha evaluado en numerosos estudios realizados en todo el mundo. S.S. Carson y col. datos agrupados de 11 ensayos doble ciego controlados con placebo en los que participaron un total de casi 3000 pacientes con DE. Después de 12 semanas. después del inicio de la toma del fármaco, el 76% de los hombres que recibieron sildenafil y el 22% que recibieron placebo notaron una mejoría en la erección, mientras que el porcentaje de intentos exitosos de tener relaciones sexuales fue del 66 y 26% en el primer y segundo grupo, respectivamente. La eficacia de varias dosis de sildenafil fue del 65% para 25 mg, 74% para 50 mg, 82% para 100 mg. La alta eficacia del sildenafil se observó en diferentes grupos de edad. Así, entre los pacientes menores de 65 años y menores de 65 años, la eficacia del sildenafil fue del 77,6 y el 69,2%, respectivamente. También se observó una eficacia significativamente mayor del sildenafil en comparación con la del placebo en pacientes con DE de diversa gravedad y etiología.

Uso de sildenafil en categorías especiales de pacientes con DE

Como saben, la hipertensión arterial (HA) es uno de los factores de riesgo de la disfunción eréctil. Aunque el sildenafil tiene algunos efectos antihipertensivos, este fármaco es seguro en pacientes hipertensos, tanto si reciben como no fármacos antihipertensivos. La eficacia del sildenafil en pacientes con DE e hipertensión es alta. Entre los pacientes con hipertensión de diversos orígenes, la toma de placebo y sildenafil se acompañó de una mejora de la erección en el 18 y el 70% de los pacientes, respectivamente. Entre los hombres que tomaron 2 o más fármacos antihipertensivos, estas cifras fueron del 17,6 y el 71%.

Fumar es otro factor de riesgo bien conocido de disfunción eréctil. La eficacia del sildenafil entre los fumadores no fue inferior a la de los no fumadores (80 y 74%, respectivamente).

Muchos estudios epidemiológicos han demostrado que la depresión es la segunda causa más común de disfunción eréctil después de los factores de riesgo cardiovascular. Además, la presencia de DE agrava los síntomas depresivos. El tratamiento con sildenafil no solo fue muy eficaz en pacientes con depresión en términos de mejorar la función eréctil, sino que también se acompañó de una disminución en la gravedad de las manifestaciones depresivas.

Varias enfermedades neurológicas, como se mencionó anteriormente, también pueden causar el desarrollo de DE. Según estudios, la efectividad del sildenafil entre pacientes con parkinsonismo, esclerosis múltiple y lesiones medulares supera el 80%, lo que concuerda con los datos obtenidos en la población general de pacientes con DE.

Los pacientes con diabetes mellitus (DM) y los pacientes sometidos a prostatectomía radical (PR) son grupos especiales de pacientes con DE difíciles de tratar.

En pacientes con diabetes, la eficacia del sildenafil depende de la gravedad de la enfermedad subyacente y la presencia de sus complicaciones. Entonces, en el estudio de S.S. Carson et al. entre los pacientes con diabetes sin complicaciones, el 8% de los pacientes que recibieron placebo y el 69% de los pacientes que recibieron sildenafil notaron una mejor erección. En presencia de 1 complicación, estos indicadores fueron 12 y 43%, y 2 – 10 y 43%, respectivamente. En todos los grupos, la eficacia del sildenafil fue significativamente mayor que la del placebo.

La eficacia del tratamiento de la disfunción eréctil después de la RP está determinada por una serie de factores. Según R. Raina et al., El tratamiento con sildenafilo fue eficaz en el 71,7% de los pacientes después de una PR bilateral con preservación de nervios, en el 50% después de una PR unilateral con preservación de nervios y solo en el 15% de los pacientes con DE después de una PR no nerviosa. cirugía ahorradora.

Además, una característica del curso de la disfunción eréctil en tales pacientes es la posibilidad de una mejora progresiva de la erección hasta 4 años después de la operación y, por lo tanto, finalmente, la ineficacia de uno u otro método de tratamiento puede juzgarse solo varios años después. la operacion. Esto es confirmado por los datos del examen de 316 pacientes con DE después de PR, que en el 95% de los casos tenían una naturaleza conservadora de nervios bilateral. La efectividad del sildenafil fue del 26% durante los primeros 6 meses, 36% – en el período de 6 a 12 meses, 50% – de 12 a 18 meses, 60% – de 18 a 24 meses. después de la operación.

Análisis de la eficacia y tolerabilidad del sildenafil

A pesar de la alta eficacia del sildenafilo, quedan algunos pacientes en los que la ingesta de este fármaco no mejora la erección. En muchos casos, esto se debe a una medicación inadecuada. Se debe advertir a los pacientes, especialmente al inicio del tratamiento, que tomen sildenafilo con el estómago vacío al menos 30 minutos antes del inicio de la actividad sexual. También es importante explicar a los pacientes que la acción de la droga se desarrolla solo en el contexto de una excitación sexual adecuada y depende en gran medida de ella. En muchos casos, el tratamiento debe iniciarse con 100 mg, lo que maximizará la respuesta al inicio del tratamiento e infundirá confianza en los pacientes de que tendrá éxito. Además, los estudios han demostrado que en algunos pacientes, el efecto máximo del sildenafil se consigue con 6-8 dosis, por lo que en muchos pacientes la evaluación final de la eficacia del fármaco debe realizarse tras varios intentos de uso.

Es de destacar el trabajo de A. Eisenhardt et al., Quienes encontraron que la eficacia clínica del sildenafil depende de factores genéticos. Al analizar la relación entre el polimorfismo de los genes GNB3 C825T y ACE I / D, se encontró que en el grupo de portadores del alelo GNB3 825C, el sildenafil fue efectivo solo en el 50% de los hombres, mientras que entre los dueños del genotipo TT esta cifra superó el 90%. Se obtuvieron resultados similares con respecto al polimorfismo ACE I / D: entre los portadores del alelo ACE D, la efectividad del sildenafil no superó el 50%, mientras que en los hombres con genotipo II fue del 75%.

La eficacia a largo plazo del sildenafil también fue investigada por Montorsi et al., Quienes encuestaron a 2.618 pacientes que tomaron el medicamento durante 3 años. En general, el 96% de estos pacientes estaban satisfechos con el tratamiento y solo el 1,6% lo interrumpió debido a la baja eficacia. El 2,4% restante de los pacientes dejó de tomar el fármaco por otras razones. Los estudios de laboratorio no han confirmado la existencia de un efecto de taquifilaxia con sildenafil.

Una característica importante de cualquier fármaco farmacológico son sus efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes al tomar sildenafilo son dolor de cabeza (7%), enrojecimiento facial (7%), mareos (2%), trastornos dispépticos (1,8%), congestión nasal (1,4%) y discapacidad visual, generalmente en forma de coloración azul de los objetos (1,2%).

También debe tenerse en cuenta que la incidencia de efectos secundarios disminuye a medida que se toma el medicamento. Entonces, en el estudio de S.S. Carson, la incidencia de todos los efectos secundarios, excepto la discapacidad visual y los trastornos dispépticos, disminuyó durante el período de toma del medicamento. Se observaron dolores de cabeza al comienzo del estudio en el 7% de los pacientes con DE y después de 16 semanas. – menos del 1%, la frecuencia de los mareos también disminuyó del 7% a menos del 1%, y la congestión nasal, del 1,4% a menos del 0,5%. Una circunstancia importante es también el hecho de que 2/3 de los pacientes en el curso de este estudio aumentaron la dosis de sildenafil. Por lo tanto, con el uso a largo plazo, la incidencia de la mayoría de los efectos secundarios del sildenafil no excede la del placebo.

Existe un interés creciente en la posibilidad de usar sildenafil para diversas enfermedades además de la disfunción eréctil. En un estudio de K. Sairam et al. Se evaluó el efecto del sildenafil sobre la gravedad de los trastornos urinarios en pacientes con DE. Después de 1 y 3 meses. después del inicio del tratamiento, hubo una disminución significativa en la gravedad de los síntomas de disfunción del tracto urinario inferior, que se acompañó de una mejora en la función eréctil.

La ingesta de sildenafilo mejora la condición de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria y secundaria. Otra posible dirección para la investigación futura sobre el sildenafil es el uso de este fármaco en el tratamiento de la disfunción endotelial.

Seguridad de la actividad sexual en pacientes con enfermedades cardiovasculares

En la mayoría de los casos, las relaciones sexuales van acompañadas de actividad física. Esto hace que algunas personas, principalmente hombres, que padecen enfermedades cardiovasculares, y sus parejas, se preocupen por la posibilidad de desarrollar diversas complicaciones debido a la actividad sexual, que pueden llevar a la restricción o al rechazo total de la misma. Estos temores se ven reforzados por historias de personajes famosos que supuestamente murieron durante el coito. Al mismo tiempo, los datos de la investigación muestran que el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con patología cardíaca durante e inmediatamente después de la actividad sexual, aunque existe, es relativamente bajo. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio en un hombre sano de 50 años en 1 año es del 1%. Como resultado de la actividad sexual, este riesgo aumenta hasta el 1,01% en un hombre sano y hasta el 1,1% en un hombre con diagnóstico confirmado de cardiopatía isquémica (CI). Según estos datos, el riesgo absoluto de desarrollar complicaciones cardiovasculares para un hombre sano es de 1 posibilidad entre 1 millón, este indicador aumenta a 2 posibilidades entre 1 millón dentro de las 2 horas posteriores al coito para un hombre sano y hasta 20 posibilidades entre 1 millón. para un hombre. que padece cardiopatía isquémica.

Durante las relaciones sexuales, en promedio, la frecuencia cardíaca máxima de un hombre alcanza los 120-130 latidos / min, mientras que la presión arterial sistólica aumenta a 150-180 mm Hg. Arte. Estos indicadores tienen lugar en solo 3-5 minutos con una duración promedio de las relaciones sexuales de 5 a 15 minutos. El nivel de estrés en el corazón generalmente se expresa en equivalentes metabólicos (MET). Un MET corresponde al requerimiento energético expresado en consumo de oxígeno en reposo, que es de 3,5 ml de oxígeno / 1 kg de peso corporal por minuto. En la mayoría de los casos, durante la actividad sexual con una pareja habitual, la carga es de 2-3 MET (con un valor máximo de 5-6 METROS), dependiendo de la intensidad y la postura. Esto corresponde a caminar 1,5 km durante 20 minutos o subir 20 escalones durante 10 segundos. Todo lo anterior indica que la actividad sexual en condiciones familiares y con una pareja familiar no representa un peligro mayor tanto para un hombre sano como para un paciente con enfermedad de las arterias coronarias que las diversas formas de actividad física diaria.

Con el fin de estandarizar la evaluación del riesgo cardíaco en hombres con enfermedad arterial coronaria que reanudan la actividad sexual, se han elaborado varias recomendaciones, las más conocidas de las cuales son las Recomendaciones de Princeton. De acuerdo con estas recomendaciones, todos los pacientes se dividen en 3 grupos de riesgo, según el número de factores de riesgo de enfermedad coronaria y / o la gravedad de la patología cardiovascular. La mayoría de los pacientes pertenecen al grupo de bajo riesgo y no necesitan un examen cardíaco adicional antes de reanudar la actividad sexual, lo que no es peligroso para ellos. Los pacientes del grupo de riesgo medio requieren un examen cardíaco adicional, después del cual se clasifican como de riesgo bajo o alto. Los pacientes de alto riesgo tienen una enfermedad cardiovascular grave con insuficiencia cardíaca grave. Estos pacientes necesitan un tratamiento especializado, después de lo cual se vuelve a considerar la cuestión del grado de peligro para ellos de la actividad sexual.

Cambios en la actividad eléctrica cavernosa y hemodinámica del pene durante el tratamiento con sildenafilo.

Para evaluar el efecto del sildenafil sobre la actividad eléctrica cavernosa y la hemodinámica del pene, realizamos nuestro propio estudio. 291 pacientes con DE de diversa etiología de 21 a 73 años (promedio 59,1 ± 14,7 años) tras una encuesta que incluía un cuestionario para evaluar la salud sexual masculina (Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF)), farmacodopplerografía (FDG) y electromiografía (EMG) ) del pene se dividieron en grupos comparables en edad, gravedad, etiología presunta y patogenia de la DE. El grupo de sildenafil incluyó a 81 pacientes que tomaron 25-100 mg de sildenafil 1 hora antes del coito durante 6 meses. El examen de control, realizado mensualmente, incluyó cuestionarios por ICEF, FDG y EMG de pene.

El indicador «función eréctil» del IIEF durante el tratamiento con sildenafil aumentó en un 61,7% (p <0,05). con fdg después del tratamiento con sildenafil, la velocidad sistólica máxima en las arterias cavernosas y el índice de resistencia aumentaron en un 16,1 y 34,6%, respectivamente (p <0,05). la velocidad diastólica final disminuyó significativamente en un 27,2% (p <0,05). con emg del pene durante el tratamiento con sildenafil, la proporción de curvas de emg normoreflex aumentó en un 43,2% y el número de curvas de emg de areflex disminuyó significativamente en un 73,2% (p <0,05).

Así, según los resultados de la FDG, el sildenafil afecta los parámetros del flujo sanguíneo tanto arterial como venoso en el pene, lo que lo hace indicado en primer lugar para la DE vasculogénica. Con EMG, hubo una mejora en la actividad eléctrica cavernosa durante el tratamiento con sildenafil, aparentemente debido a la mejora de la hemodinámica del pene y la oxigenación del tejido cavernoso. Además, según los resultados del cuestionario ICEF, el sildenafil proporciona un efecto de rehabilitación rápido y estable.

Nuevos fármacos basados ​​en sildenafil

El mercado farmacéutico está representado no solo por el medicamento original sildenafil, sino también por los llamados genéricos, uno de los cuales es el medicamento Dynamico.

Las preferencias de los pacientes al elegir medicamentos están influenciadas por muchos factores, incluida la efectividad, la calidad de las erecciones, la persistencia de la mejoría, la velocidad de inicio y la duración de la acción del medicamento, así como el espectro de efectos secundarios. La eficacia y la seguridad son los factores más importantes para determinar la preferencia del paciente. Los resultados de la investigación muestran que la eficacia clínica de Dynamo es comparable a la del fármaco original. Además, la incidencia de efectos secundarios (dolor de cabeza, enrojecimiento de la piel) fue incluso menor que la de otros medicamentos con sildenafil. Esto es muy importante para aquellos pacientes que han experimentado eventos adversos durante la terapia. El medicamento Dynamic proporciona una erección de alta calidad con un mínimo de efectos secundarios y no causa adicción ni dependencia.

La aparición en el mercado de nuevos fármacos eficaces y seguros que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con DE, diversifica más el arsenal terapéutico del urólogo-andrólogo y permite aumentar el número de pacientes satisfechos con dicho tratamiento.

Conclusión

La eficacia clínica del sildenafil se ha evaluado en una gran cantidad de estudios realizados en muchos países de todo el mundo. Tomar el medicamento conduce a una mejora en la función eréctil en pacientes de diferentes edades, independientemente de la etiología, la gravedad y la duración de la DE. La eficacia de la droga es a largo plazo. El sildenafil afecta el flujo sanguíneo arterial y venoso en el pene, por lo tanto, el fármaco está indicado, incluso para la disfunción eréctil vasculogénica. Con el tratamiento con sildenafil se mejora la actividad eléctrica cavernosa, lo que justifica su uso en la DE neurogénica. Según los resultados del cuestionario ICEF, el sildenafil tiene un efecto terapéutico rápido y duradero. La eficacia y seguridad del sildenafil se califican como buenas. Tanto con el uso a corto como a largo plazo, el sildenafil no es adictivo.